杭医保〔2024〕13号

各区、县（市）医疗保障（分）局，局属各单位，各有关定点医疗机构：

为进一步深化医保支付方式改革，持续完善长期、慢性病住院医疗费支付管理，不断提高医保精细化管理水平和医保基金使用绩效，切实保障人民群众基本医疗需求，根据《浙江省省级及杭州市基本医疗保险住院费用DRGs点数付费实施细则（试行）》(浙医保联发〔2020〕11号)（以下简称《实施细则》）等文件精神，结合我市医保工作实际，经研究，决定对我市基本医疗保险住院费用按床日付费管理予以进一步优化完善，现将有关事项通知如下。

一、基本原则

（一）坚持全面推进，实现管理全域覆盖。全市范围内定点医疗机构为基本医疗保险参保人员提供的住院医疗服务中，符合条件的长期、慢性病住院医疗费用均可纳入床日付费管理。全市实行统一的床日支付政策和结算规则，其中上城区、拱墅区、西湖区、杭州高新开发区（滨江）、钱塘区、杭州西湖风景名胜区（以上各区统称主城区）设置统一的床日付费限额标准（以下简称付费标准），萧山区、余杭区、临平区、富阳区、临安区、桐庐县、淳安县、建德市可结合本地实际参照制定辖区内付费标准，原则上不得高于主城区。

（二）坚持系统思维，实现制度更可持续。建立长期、慢性病住院费用的全程付费机制，引导医疗资源合理配置和患者有序就医，突出价值医疗付费导向，探索疾病诊断相关分组（以下简称DRGs）点数法付费、按床日付费与安宁疗护和长期护理保险等政策的衔接。

（三）坚持分类管理，确保付费更加合理。充分发挥医保支付杠杆作用，规范医疗机构对长期、慢性病患者住院诊疗服务行为。按照DRGs分组方案和技术规范要求及《实施细则》相关规定，建立分级、分类、分期的床日付费管理体系，根据不同等级、不同类型医疗机构的定位及治疗成本的差异，分别设置相应的付费标准。其中，三级医疗机构床日付费采用申请制，三级以下医疗机构采用纳入制。根据疾病的发展与转归特点，对康复医疗按临床实际进行分期管理。考虑重症患者医疗需求实际，可适当提高重症病例的付费标准。

（四）坚持动态调整，确保标准更加科学。定期开展长期、慢性病住院病例的费用分析，按照“总量控制、结构调整、有升有降、逐步完善”的原则，建立动态调整机制，不断完善支付规则和付费标准。付费标准要做到有升有降，总体不增加床日付费总点数。

二、付费分类

按照国家医疗保障局DRGs技术规范和分组方案的主要诊断大类（以下简称MDC）分类标准，结合不同疾病临床特点，将床日付费分为：气管切开伴呼吸机支持≥96小时（以下简称AH19）病组类，重症康复类，神经系统疾病及功能障碍（以下简称MDCB）类，精神疾病及功能障碍（以下简称MDCT）类，肌肉、骨骼疾病及功能障碍（以下简称MDCI）类和一般床日付费。今后可根据临床诊疗实际和医保管理需要做适当调整。

（一）AH19病组类。

在同一定点医疗机构单次或连续住院超过60天（不含）且呼吸机治疗天数占住院总天数比例达到80%（含）以上的AH19病组病例，纳入AH19病组床日付费管理。其中重症监护室或冠心病监护病房（以下简称ICU或CCU）天数占住院总天数达到80%（含）以上的纳入AH19病组（伴ICU或CCU）床日付费管理。

（二）重症康复类。

属于DRG核心分组（ADRG）中脑性麻痹（BW2）、脊髓伤病及功能障碍（BY3）、非创伤性意识障碍（BS1）范围内病组，且次要诊断为J95.000x002气管切开术后拔管困难或Z93.000气管造口状态的病例，经医疗保障经办机构（以下简称医保经办机构）组织专家评估，对存在呼吸衰竭、多脏器功能障碍或三种及以上并发症，且有明确资源消耗的病例，可纳入重症康复床日管理。

（三）MDC分类。

根据MDC分类分别设置MDCB、MDCT和MDCI三类床日付费，属于相应分类病组的病例，可纳入该类床日付费管理。

（四）一般床日付费。

除以上分类外，其他按照床日付费管理的统一纳入一般床日付费管理。

三、不同分类管理规则

（一）MDCB和MDCI类床日付费管理。

根据不同疾病的临床治疗特点和不同治疗阶段医疗资源消耗实际，将MDCB和MDCI类床日付费按照急性期、亚急性期和恢复期进行分期管理，对不同分期设置不同的付费标准。

（二）MDCT类和一般床日付费管理。

根据护理院（护理中心）的机构设置标准和收治患者病情实际，分别设置护理院（护理中心）和其他类型医疗机构的MDCT和一般床日付费标准。MDCT和一般床日费用不予分期管理。

四、付费标准制定

市医疗保障部门通过数据测算、组织专家论证等方式，研究制定不同类型床日付费的适用对象、申请条件以及合理的分期标准等具体管理规则。

市医疗保障部门负责制定主城区不同等级、不同类型、不同分期的床日付费标准；各区、县（市）医疗保障部门根据本地实际，制定辖区内床日付费标准并报市医疗保障部门核准。床日付费标准可根据实际床日费用、住院总体费用发生情况等进行动态调整，经市医疗保障部门研究确定后公布执行。

五、梯度支付管理

原则上，对于连续2个结算年度内按床日付费住院时间累计超过365天的病例，三级以下医疗机构的相应分类床日付费标准按梯度下降。

六、工作要求

（一）强化统筹协调。各地各单位要进一步加强组织领导和统筹协调工作，在工作推进中出现疑难问题的，由市医疗保障部门牵头，会同各区、县（市）医疗保障部门及时研究确定解决方案，确保床日付费工作顺利实施。

（二）严密组织实施。各地医保部门要切实加强对辖区内定点医疗机构床日付费的管理，制定和完善床日付费月度预拨方案，进一步减轻医疗机构资金垫付压力。

（三）加强宣传引导。按床日付费是医保支付管理的重要内容之一，参保人员基本医疗保障待遇不受本通知影响。各地各单位要切实加强宣传引导，及时回应社会关切，确保按床日付费工作取得实效，更好地保障参保人员的基本医疗需求。

各相关单位在工作中遇到重大问题和情况的，要及时向市医疗保障局报告。

本通知自2024年6月1日起施行。

杭州市医疗保障局

2024年4月25日