杭医保〔2024〕45号

各区、县（市）医疗保障（分）局，机关各处室，局属各单位：

现将《杭州市医疗保障行政检查裁量权基准实施办法（试行）》印发给你们，请结合工作实际，认真抓好贯彻落实。

杭州市医疗保障局

2024年12月25日

杭州市医疗保障行政检查裁量权基准实施办法（试行）

为进一步规范医疗保障行政检查行为，促进行政权力公开透明、规范运行，加快建立权责明确、行为规范、监督有效、保障有力的行政执法体制，保护公民、法人和其他组织的合法权益，依据《中华人民共和国社会保险法》《医疗保障基金使用监督管理条例》等法律法规和有关规定，结合我市医疗保障行政执法工作实际，制定本实施办法。

一、总体要求

（一）本办法适用于杭州市各级医疗保障行政部门（含委托执法部门）对纳入基本医疗保险基金支付范围的医疗费用和医疗服务行为实施行政检查时，依照法律法规规章等规定的条件、种类、时限、幅度等，综合具体情形对检查频次和范围进行判断并作出处理。法律、法规、规章等另有规定的，从其规定。

（二）医疗保障行政检查裁量基准的制定和管理，应当坚持法制统一、程序公正、公平合理、高效便民的原则。

（三）开展医疗保障行政检查应当遵循合法、客观、公正、公开的原则，在规定的职权范围内进行，并依法作出检查结论或处理、处罚决定。

二、职责权限

（一）杭州市医疗保障局负责制定年度医疗保障行政检查计划，组织实施重点医疗保障行政检查项目。制定年度检查计划应当围绕医疗保障中心工作和上级工作要求，明确检查任务、检查对象、检查类别、检查时间和检查主体等。

（二）杭州市各级医疗保障行政部门（含委托执法部门）负责职责范围内医疗保障行政检查事项的计划申报和组织实施。

（三）法律、法规和规章变化时，应当及时调整对应医疗保障行政检查内容的裁量基准。因法律、法规和规章变化，取消相应医疗保障行政检查行为的，对应裁量基准不再实施。

三、检查实施

（一）实施医疗保障行政检查，原则上在同一年度内对同一对象的检查次数不超过2次，可根据实际情况在合理范围内增加检查比例或频次。对于有投诉举报、上级部门交办、其他部门移送案件线索以及有必要实施重点监管的，可直接列为被检查对象。

（二）实施医疗保障行政检查，检查人员中的持证执法人员不得少于2人，并应当向被检查对象出示本人的行政执法证件。检查组在行政检查过程中必须进行全过程记录。

（三）针对实行随机抽查的事项，按照“双随机、一公开”有关制度规定，建立随机抽查对象名录库和执法检查人员名录库。从“两库”中随机抽取被检查对象和检查人员，检查结果应公开。法律法规规章及上级部门另有规定的除外。

四、其他事项

（一）国务院、国家医疗保障局及省医疗保障局对医疗保障行政检查裁量另有规定的，从其规定。上级相关政策调整的，按新规定执行。

（二）区、县（市）医疗保障行政部门可参照执行，也可结合本地区实际制定具体办法。

（三）本办法自2025年1月1日起施行。

附件：杭州市医疗保障高频行政检查裁量权基准表.docx