遭遇车祸外伤6个月后 多岁的他仍处于“植物人”状态

长时间昏迷不醒，是不是就是“植物人”？“植物人”多久能醒来？还能不能醒来？如何让“植物人”在沉睡中醒来？近年来，医学科学家们一直在为之探索和研究。

近日，由浙江大学罗本燕教授、潘纲教授主编，人民卫生出版社出版的《慢性意识障碍》正式发行，该书重点介绍了慢性意识障碍的评估诊断与治疗，从开展成熟的行为学评估、康复护理到研究前沿的功能影像诊断、神经电生理评估、代谢组学研究、神经调控技术等均有涉及。

影视剧里“植物人”

突然流泪或微笑了

这意味着什么？

罗本燕教授介绍，医学上的植物人属于脑损伤后慢性意识障碍范畴，是指经过各种脑损伤后意识丧失超过四周的患者，广义上包括处于“植物状态”和“微意识状态”的慢性意识障碍患者。

植物状态的患者貌似清醒，可自如眨眼，存在睡眠觉醒周期，有基本的生理功能，对外部刺激可存在反射性的反应，但高级的意识活动丧失，对自身和环境失去了觉知，处于一种“睁眼昏迷”的状态。

当患者出现有限但可辨的自我意识或对周围环境意识，比如有可以理解的语言或行动，存在情感表达，可以流泪或微笑，有持续的眼球跟踪行为时，则被认定处于意识水平更高一层的“微意识状态”，这类病人治疗效果和预后较好，有可能部分或完全恢复意识。

当植物状态超过一年，患者被认为处于“持续性植物状态”，这类病人意识恢复的概率渺茫。

脑外伤和脑血管意外

是导致“植物人”的主要病因

罗本燕教授说，导致植物人的病因最常见的是各类脑外伤，比如交通事故、坠楼、工伤等，还有脑出血、脑梗死等脑血管意外。还有一类是缺血缺氧性脑病，当出现突发心脏病、心跳骤停或者溺水等，有时患者经抢救心肺复苏后可以存活下来，但当脑供氧停止超过5分钟，大脑会发生不可逆的损害，很难再恢复意识。

我国人口基数大，颅脑损伤发生率高，各地区救治水平参差不齐，加之我国传统道德和亲情一般很少放弃治疗，使得植物人患者的保有量巨大。随着急诊及重症技术的发展，越来越多的危重患者的生命得以抢救，从昏迷演变为慢性意识障碍，这一数字将进一步上升。

如何识别“植物人”？

“任何一个瘫痪在床、可以睁眼但不会与人交流的人都可能被认作‘植物人’”，罗本燕教授提到。但事实上有很多并非意识障碍的疾病也可以表现为类似的状态。例如闭锁综合征患者表现为四肢瘫痪、不能说话、不能做出除眼球上下活动外的任意自主动作，但意识清楚；又或因心理、脑功能障碍引起的木僵状态，表现为主动的不讲话、不活动。这些似“植物人”而非“植物人”的病人都存在基本完好的记忆和认知活动，并非意识障碍。

“要判断一个人处于意识障碍状态，必须同时满足不存在有效的交流沟通能力和不存在正确使用工具能力两个条件。”罗本燕教授强调，而要更进一步认定病人处于严格意义的植物状态，则需满足在保留自主睁眼行为模式的同时不存在任何意识迹象（包括但不限于：听从指令活动、目光注视或追踪、疼痛定位、肢体伸向目标物体、抓持/摆弄物件、错乱的语言表达及交流沟通的意向等）的条件。

罗教授说，通常，临床医生会通过标准化的行为学评估，即通过给予指令或刺激并观察患者的反应，以判断其意识水平。然而，“植物人”（慢性意识障碍患者）严重缺乏行为反应，且意识水平通常是波动性的，行为学评估有高达四成的概率发生误判。

目前，研究人员将克服慢性意识障碍诊断难题的希望部分寄托于神经影像及神经电生理学技术的应用，即采用功能磁共振成像、脑电事件相关电位等检查技术，不依赖人的行为表达，而是直接在人脑水平上收集数据，进而从中分析可能代表意识活动的成分。但这些方法受限于当前技术水平以及病人个体差异等因素，尚未能成熟运用于临床。

植物人醒过来的几率有多大？

医学上，对于昏迷许久的“植物人”醒来，一般是指患者意识水平提高，出现部分或稳定的意识行为迹象，对外部刺激的反应更强烈。

要理解植物人，首先要了解意识的概念。目前认为，意识指的是个体对环境及自我认知的能力以及认知的清晰程度。意识活动包括觉醒和觉知两个维度。“植物人由于各种脑损伤，其觉醒和觉知功能的某一系统受到干扰和破坏，导致患者出现意识障碍。”罗教授解释。

意识障碍既可以是持续、永久的，也可能是暂时、可逆的。其恢复的概率主要与年龄、病因、病程及意识障碍严重程度相关。

据部分资料统计，因脑外伤导致慢性植物状态的病人约有一半机会在1年内清醒；非外伤病因造成的“植物人”恢复概率较低，只有不足20%。植物状态持续越长，苏醒概率越小，且苏醒后遗留严重残疾的概率越高。

“外伤后病程超过1年，或非创伤性脑损伤后病程超过3个月的植物状态病人，过去曾被称为‘永久性植物状态’，仅有极少数迟发复苏的个例。”罗教授说，而一旦“植物人”表现出一定的意识迹象则预示着相对较好的预后，据研究报道此类患者大约有80%最终可以恢复意识，20%能够恢复基本的生活自理能力，并且即使病程持续好几年也还保留有苏醒机会。

目前有哪些促醒治疗手段？

对于“植物人”，大家最关心的是能否苏醒。那么，目前有哪些促醒的治疗手段？罗本燕教授介绍，目前，对慢性意识障碍患者的治疗以生命支持、对症治疗、康复训练和并发症的防治为主。在促进意识恢复方面尚无特效药物。但鉴于大量的慢性意识障碍患者人群及巨大的治疗需求，临床对慢性意识障碍治疗的研究与尝试一直在进行。有报道显示一些药物，例如金刚烷胺、唑吡坦等，可在慢性意识障碍患者身上观察到暂时或长期的改善。

高压氧治疗可提高脑组织氧张力，促进脑部觉醒系统的兴奋性，促进开放侧支循环，有利于神经修复、改善认知，是慢性意识障碍治疗中广泛使用的一种方法，被建议在慢性意识障碍早期1-3月开始实施。

近年来诸多临床研究以不同形式的电流、磁场或超声波刺激人脑或其他神经组织，称为神经调控治疗，在部分意识障碍个体上取得了良好的疗效。其中有创的治疗方式包括脑深部电刺激(DBS)、迷走神经电刺激(VNS)、深部超声聚焦刺激；无创的治疗方式包括：音乐疗法、经颅直流电刺激(tDCS)、经颅磁刺激(TMS)、耳穴迷走神经电刺激(taVNS)。但在整体层面上，这些诊疗技术仍未获得足够的循证依据支持其有效性。

为什么要研究“植物人”？

每个“植物人”的产生，都给家庭和社会带来巨大的照护压力，对临床医学来说也是巨大挑战。对“植物人”患者进行准确的意识评估和精准分类，找出具有较好预后的个体，是临床治疗、家属决策的关键。

罗本燕教授团队在国内较早关注植物人这一难题，10余年深耕意识障碍领域，在意识障碍的多模态评估、情感和语义加工的神经机制、神经调控、睡眠节律等研究方向进行了一系列探索，发表数十篇高水平学术论文，建立了国内最大规模的植物人数据库，未来将进一步在慢性意识障碍的诊断、预判、治疗等领域进行探索。

罗教授团队曾接诊过一个40多岁的男性患者，在车祸外伤6个月后仍然被认为处于植物状态，家属逐渐失去了治疗的信心，也对后续治疗深感负担。但通过神经心理学的脑电评估以及对患者的行为观察，罗教授认为这个患者可能处于微意识状态，具有意识改善的潜力。随后罗教授团队对患者进行了神经调控治疗，并鼓励家属继续坚持治疗。最终这个患者在几个月内逐渐表现出了更为稳定的意识迹象，可以遵循简单的指令，并出现了一些主动性的反应动作和表情，家属也逐渐看到了康复的希望。

罗本燕教授坦言，植物人的治疗是一项世界级难题，需要多学科临床医生、心理学家、计算机学家等多领域共同努力。

“随着科学技术的发展，相信意识障碍领域能产生革命性的进展。例如近年来新兴的脑机接口技术有望能辅助这些患者进行交流和生理意愿的表达，甚至有望用于植物人的促醒和康复。”