总保额升至320万元，“医保超限”自费也可以报销了

杭州日报讯 “总保额升至320万元，强化罕见病特定人群保障；责任一和责任二起付线分别下调至1.1万元和0.5万元；新增‘医保超限’项目和罕见病专项药品。”11月1日，杭州市商业补充医疗保险“西湖益联保”2023年度参（续）保启动会召开，会上发布了2023年度西湖益联保产品方案。

西湖益联保是杭州市医疗保障局指导支持的民生保障项目，2023年，保障在原责任基础上再次进行了全方位升级。目前投保通道已正式开启，即日起至2023年2月10日，凡是参加浙江省本级医保和杭州市基本医保的参保人，均可投保。

保障再次全面升级 新增“医保超限”项目报销

2023年度“西湖益联保”产品方案包含四大保障责任：责任一，医保目录内合规自付补充医疗保障；责任二，自费药品、诊疗项目及医用材料补充医疗保障；责任三，特定肿瘤及危重症创新药品、耗材、诊疗项目医疗保障；责任四，罕见病专项药品医疗保障。新方案针对保额、起付线、保障责任、赔付比例等4大核心内容进行了全方位升级优化，总结起来可用“高、低、广、优”概括。

报销额度更高。罕见病保额从10万元提高至15万元，总保额从315万元提升至320万元，强化特定人群保障。

报销门槛更低。责任一起付线由1.3万元降至1.1万元，责任二起付线由从0.7万元降至0.5万元，扩大受益面。

报销范围更广。新增“医保超限”项目，将需自费承担的超限药品、材料及诊疗项目纳入责任二保障，同时新增罕见病药品种类，进一步提高产品保障水平。

报销比例更优。责任一、责任二合理分配赔付比例，随着医疗费用的提高，赔付比例逐渐升高，提高大病保障力度。

“目前市民的大病负担，主要来自医保外自费和医保内超限自费，2022年度西湖益联保将医保外自费项目纳入保障责任，这次又新增医保内超限项目报销。”共保体对外联络人、中国人寿杭州市分公司健康保险部经理朱爱民表示，这意味着主要自费项目大部分纳入保障责任，将进一步减轻参保市民大病负担，充分体现补充医保的作用。

据介绍，“医保超限”主要指超医保报销限定适应证的情况、超医保报销限额部分、超医保报销限定使用范围的情况。

比如血管支架、起搏器等，医保对单次住院使用费用限额3万元，3万元以内按医保政策报销，3万元以上费用即属于“医保超限”，归为自费。

今年1—9月赔付近5亿元 全年赔付率预计超过90%

“西湖益联保”的理赔情况一直是市民关注的焦点，共保体在启动会上公布了今年的成绩单：2022年1—9月，西湖益联保共赔付超7万人、近40万人次，累计赔付金额近5亿元，赔付率约70%，预计全年赔付率将超过90%，即2022年度筹集的保费，90%以上用于减轻参保市民的大病负担。

今年上半年，家住上城区望江街道的86岁的龚先生，就报销了7万多元医药费。

“2021年7月查出白血病时，我就告诉医生，最多只有十万元看病，如果费用太高，就保守治疗。”龚先生每月退休金不到五千元，积蓄也不多，确诊后，儿女根据医生处方买来创新靶向药。老人每天吃四片药，一天的药费就要1400元，“一天吃掉一台冰箱，肉痛！”

幸好子女连续两年为老人购买了“西湖益联保”，2022年这款靶向药被纳入保障责任，最多可报销60%。今年上半年，龚先生医疗费总花费20.4万元，医保报销3.4万元，“西湖益联保”又报销了7.3万元，两者合计为老人减轻了一半医疗负担。

如今，大病初愈的龚先生气色好了很多：“感谢医保和西湖益联保给了我第二次生命。”

家住上城区小营街道的李先生，最近也得到了“西湖益联保”的帮助。去年3月，年过八旬的他被确诊为肺部恶性肿瘤四期，老伴和儿女倾尽全力为他治疗。今年年初，由于出现耐药性，李先生的靶向药开支从一个月1.4万元升至2.6万元，全部自费。因为购买了“西湖益联保”，今年所用的靶向药纳入保障责任，每个月药费降至1.03万元。今年上半年，李先生治病总共花了22万元，其中医保报销6.9万元，“西湖益联保”又报销了7.4万元，合计减负65%。

“西湖益联保报销很爽快，不用填表格、写申请，处方提交一两天就批下来了，后面只要付报销后的部分，就可以到药店配药。”李先生的老伴对“西湖益联保”赞不绝口。

自2021年上线以来，西湖益联保累计已赔付近90万人次，赔付金额超10亿元，对医保未能覆盖的范围进行了有效补充，“西湖益联保在防范因病致贫返贫、实现参保群众医疗费用梯次减负方面，发挥了重要作用，成为缩小城乡、职业之间等不同人群医疗保障待遇差距，促进共同富裕的创新之举。” 市医疗保障局副局长周利光这样评价。

投保通道已开放 可用医保个账为全家人投保

目前，“西湖益联保”2023年度投保通道已开启，即日起至2023年2月10日，浙江省本级和杭州市基本医保（含职工医保、城乡居民医保）参保人员均可投保。保单将在2023年1月1日0时生效，保障期至2023年12月31日24时。

与前两年一样，2023年度“西湖益联保”仍然不限年龄户籍职业，可带病投保，理赔不打折。同时理赔便捷，责任一、责任二执行医院端“一站式”结算，随医保同步报销，责任三、责任四通过微信公众号线上理赔直付，免除跑腿烦恼。

投保渠道包括“西湖益联保”微信公众号、“杭州医保”微信公众号、承保公司投保二维码、浙里办、支付宝、线下服务窗口等6种方式，可使用现金支付，也可使用医保个人账户历年余额支付，并支持使用医保个人账户为同为浙江省本级或杭州市基本医保参保人的家人投保。

如在2022年投保时勾选了延续保障服务，系统将于11月6日前为符合条件的保单通过医保个账完成2023年连续投保工作。个账余额不足的，也可使用微信、支付宝、现金等方式支付。

保费方面，参加浙江省本级子女统筹医保的未成年人、杭州市少儿医保、大学生医保参保人按100元/年收取，其他人150元/年。