（2024年6月25日在杭州市第十四届人民代表大会常务委员会第十八次会议上）
杭州市人民政府
主任、副主任、秘书长、各位委员：
根据《市人大常委会关于听取和审议我市医疗保障工作情况报告的实施方案》有关要求，现将我市医保工作情况报告如下：
一、基本情况
2023年全市医保参保人数1162.94万人，较2022年增长1.22%；生育保险参保人数630.67万人，较2022年增长1.80%。截至2024年4月底，全市医保参保人数1169.05万人（职工医保803.23万人，城乡居民医保365.82万人），生育保险参保人数627.98万人。全市户籍人口基本医保参保率保持在99.5%以上。当前，职工医保政策范围内住院和门诊医疗报销比例达到80%以上，城乡居民医保政策范围内住院报销比例达到75%以上，门诊、住院均实行“通道式”的管理，实现医疗救助对象资助参保率100%、医疗救助政策落实率100%，实行“一站式”即时救助，医保待遇水平居全国前列。2023年全市各类基金收入463.14亿元、支出342.56亿元，较2022年同期分别增长6.60%、15.96%。截至2023年底，全市统筹基金累计结余747.61亿元，较2022年同期增长19.23%。2024年1—4月，全市各类基金收入230.70亿元、支出174.97亿元，当年基金结余55.73亿元，统筹基金累计结余797.30亿元（其中职工医保统筹基金结余763.08亿元，城乡居民医保统筹基金结余34.22亿元），全市职工医保统筹基金累计结余可支付30.33个月。基金收支总体平衡，运行情况良好。
二、主要工作
（一）坚持党的领导，推动医保事业高质量发展。以习近平同志为核心的党中央高度重视医保事业发展，2020年2月首次以党中央、国务院名义印发《关于深化医疗保障制度改革的意见》，党的二十大报告对未来五年乃至更长一个时期的医保工作作出重要部署，习近平总书记先后20余次对医保工作作出重要指示批示，对医保事业改革发展作出顶层设计和战略谋划，为我们指明了前进方向、提供了根本遵循。市委市政府高度重视医保工作，健全完善学习贯彻习近平总书记关于医保工作重要指示批示精神闭环管理机制，多次召开会议研究部署医保工作，出台《关于深化医疗保障制度改革的实施意见》《杭州市全面做实基本医疗保险市级统筹实施方案》等系列文件，修改完善《杭州市基本医疗保障办法》，搭建起新时代杭州医保事业的“四梁八柱”。
（二）坚持围绕中心，为全市发展大局作出医保贡献。唱好杭甬“双城记”，实现免备案直接结算并享受同等比例报销待遇；实现16个事项两地“一窗通办”、7个事项“一窗受理”、6个事项“一地办理”。优化营商环境，职工基本医疗保险（含生育保险）单位缴费比例下调2.2个百分点；灵活就业人员缴费比例下调1个百分点。支持在杭企业发展，将19家企业共34个大病创新药品和医保目录外药品纳入“西湖益联保”赔付范围，新增17家企业66个（次）产品入选或续约新版国家医保药品目录。聚焦共同富裕，支持西部区、县（市）三甲医院创建，桐庐第一人民医院、淳安县中医院、临安区中医院和建德第一人民医院牵头的4家医共体单位，门诊次均费用指标在全市统一方案和县域医共体政策倾斜方案的基础上提高5%。打赢疫情防控硬仗，落实落细“两个确保”惠民政策，阶段性缓征职工医保费13.25亿元，先后5次下调新冠核酸检测价格，支持新冠病毒疫苗免费接种，累计上解疫苗费用预算专项资金13.47亿元，累计拨付接种费用约2.33亿元，统筹解决疫情期间全市老年人“防疫包”资金3676万元。高质量做好人大代表建议办理，将此项工作作为依法履职的重要职责，作为检验医保管理服务成效的重要举措和接受监督、改进工作的重要手段，严格落实“联络沟通、限时办结、督查复核”三项机制，确保“办理前沟通联系、办理中征求意见、办理后跟踪回访”全流程闭环，近三年来涉医保领域人大建议共25件，面商率、按期办结率、代表评价满意率均达100%。
（三）坚持制度引领，着力构建多层次医保体系。围绕《浙江省医疗保障条例》确立的医保制度体系建设目标，巩固深化基本医保、大病保险、医疗救助三大基本制度，发挥商业健康保险、医疗慈善帮扶等作用，持续丰富多层次医保制度供给。全面做实基本医保市级统筹，实现制度政策统一、基金统收统支、管理服务一体。构建因病致贫返贫防范长效机制，率先建成以困难家庭为单位的医疗费用负担封顶机制，跨部门协同对困难群众高额医疗费用进行梯次减负，多渠道筹集建立病贫无忧暖心基金落实兜底保障，全市困难群众医疗费用综合保障率达90%。支持普惠型商业医疗保险发展，指导商保公司优化完善“西湖益联保”产品，运行三年来累计赔付率超100%，有效减轻群众重特大疾病负担。完善生育保险政策，将灵活就业人员新增纳入生育保险参保范围，缩短生育保险待遇等待期，扩大医保支付范围，落实“三孩”生育保险待遇，增加生育保障政策普惠性供给。根据省统一部署，正稳步推进长期护理保险制度扩面实施的准备工作。
（四）坚持守正创新，推进医保领域供给侧改革。推进医保支付方式改革，完善总额预算管理，实施住院费用DRG（疾病诊断相关分组）点数付费改革和长期慢性病住院费用床日付费管理，探索国谈药品补偿、中医考核激励、新技术激励和“一老一小”支持等机制建设，创新DRG“病案校验”“病案智能审核”“病案交叉评审”信息化管理应用场景实现DRG全流程闭环管理，相关做法被国家医保局刊发推广。推进医疗服务价格改革，按照“设置启动条件、评估触发实施、有升有降调整、跟踪监测考核”的基本路径，持续开展医疗服务价格动态调整，2019年以来累计新增医疗服务项目113项、修订完善医疗服务项目1116项（除新冠病毒相关检测项目）。推进药械集采改革，高质量完成国家和省组织的14个批次药品集中带量采购和12批次医用耗材集中带量采购落地实施，指导余杭区承接省级“医疗机构组团采购”试点任务，在辖区内组团开展药品集中采购价格谈判。全市累计预拨采购周转金2.32亿元，集采中选产品按时结算率达90.38%；国谈药品医疗机构配备情况位居全省前列，累计减少医疗费支出超40亿元。开展口腔种植专项治理，实施口腔种植医疗服务价格全流程调控，推动种植体系统集采和牙冠竞价挂网结果落地实施。全市参加集采的医疗机构数和集采报量均居全省第一，平均每颗牙种植耗材和服务费由12000元左右下降到5500元左右，为种牙群众节省医疗费用近10亿元。
（五）坚持底线思维，加强医保基金常态化监管。积极探索智慧监管，在省内率先上线医药费用智能审核系统，每月分析数据单据总量约1750万条、拒付金额约1000万元；推动反欺诈大数据应用监管试点落地，在7620家定点医药机构开展实名制监管，在3016家定点零售药店实现远程不间断云监控，在一级以下定点医药机构推行进销存数据上传和药品追溯码数据上传；利用医保大数据管控异常行为，上线门诊异常、异常购药、卡聚集、体检住院、慢特病人群分析、高频就诊人群分析、住院异常等7个大数据监管模型。强化经办行政协同，因医保行政执法力量严重不足，将医保行政执法工作委托经办机构开展，医保行政部门深度参与协议管理工作，及时将飞行检查和日常执法中发现的问题转化为新的审核规则，实现经办核查、行政执法与“两库”建设的有效衔接；运用第三方巡查、双随机检查、专项检查、飞行检查等方式，调动经办机构人员力量参与检查，持续加大日常监督检查力度。2019年至2023年累计暂停定点医药机构服务协议884家次，解除服务协议440家次，行政处罚271件，追回医保基金超2.91亿元，年均数值分别为2018年的3.61倍、3.14倍、1.69倍和5.04倍。2019年至2023年康复类机构、一级医疗机构门特（规定病种）和定点零售药店的医保列支费用年均增幅较2018年分别下降32.89、63.32和23.22个百分点。2023年医疗机构住院和门特次均费用较2018年分别下降17.35%和23.01%。“1升2降”充分实证过度医疗现象得到有效遏制。试点开展医保基金分辖区辅助核算，在省内率先实现“业务数据生成、实时推送数据、财务端凭证分辖区自动生成”的“以财务数据为准”分辖区辅助核算模式，大幅提高数据的准确性、时效性和可信度，为医保经办强化内控管理提供有效探索。
（六）坚持综合集成，深化政务服务增值化改革。扎实推进市、县（区、市）、乡镇（街道）、村（社区）四级经办服务体系建设，有序下沉医保服务事项；着力深化“医医合作”和“医银合作”模式，以定点医疗机构和各类银行为载体，拓展基层医保经办服务网点，为院内病人和周边群众提供一站式医保经办服务，加快打造“15分钟医保服务圈”。全面优化医保业务“掌办”“网办”服务体验，在全国率先推出“医保小智”智能综合服务平台，实现“单一咨询”向“即问即办”转变，打造医保智能服务2.0升级版；在省内率先试点并实现医保服务“全省通办”，率先推行生育津贴“无感办”，率先推行医保领域电子病历应用，率先实施省内异地就医免备案，率先实现省域内参保人员医保转移接续“无感办理”、小额资金“免审即转”，医保办事更加便捷。在省内率先推出“医保地图”，归集全市医保经办机构、服务网点、定点医药机构等服务信息，方便参保人员在线一键导航，就医购药更加省心。开展“个人信息授权”国家试点，实现个人信息数据“用前授权、用中追踪、用后监管”，个人信息数据应用更加安全。在省内率先上线“智能寻药”便民服务，让患者更加便捷找到药店、买到药品。试点“刷脸就医”功能，在省内率先完成医保服务终端刷脸设备在急救车上的应用，为解决“一老一小”就医购药不便难题提供有益探索。高质量完成民生实事“互联网+医保”移动支付项目，在222家定点医疗机构实现“网上复诊配药、医保在线支付、快递配送上门”服务。深化大专院校联动机制，将大学生个体参保管理模式转变为以高校为单位的整体管理模式，实现大专院校“医保服务全覆盖、医保问题不出校”。打造全方位宣传体系，近两年集中宣传月期间，累计举办现场服务活动2205场，发放各类宣传资料27.5万份，各类媒体平台总阅读量超过100万次。在全市开展医保政策进乡村社区、进医院药店、进企事业单位、进大专院校、进公共场所等“五进”宣传活动，通过现场设点、实地走访、图文展示、服务热线、网络互动和媒体专栏等形式，广泛宣传解读医保热点问题。为有效满足群众及时、准确了解医保政策的需求，联合华数集团共建杭州医保融媒体平台，成立宣传视频制作中心，统筹整合现有宣传渠道和华数媒体资源，深化定点医药机构医保宣传专区建设，完成扫码解答医保政策布点，打造更接地气、更易接受、更加可及的具有杭州医保特色的全方位宣传机制、模式和体系。参保人员用手机扫一扫医院发票或药店结算单，即可清晰了解医保结算规则和个人医药费用报销情况；扫一扫杭州医保宣传“码”，即可快速获取最新医保政策和资讯；利用融媒体平台对部署在定点医药机构的融媒体屏实现远端统一管理控制，动态展示医保宣传视频和海报。
三、存在的困难和问题
（一）关于门诊共济个人账户改革方面
2021年4月，国务院办公厅出台《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》，明确了职工医保个人账户计入办法。我市改革涉及803.23万人，其中有147.64万退休人员。如果按照国家规定进行改革，经测算，在职人员和退休人员减计金额和幅度都很大，且我市现有门诊待遇水平属于国内“天花板”，无法用门诊待遇的“升”来对冲个人账户的“降”。根据《浙江省健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制实施办法（送审稿）》规定以及省医保局在全省深化医保制度改革培训会上的政策解读，退休人员个账改革按“新人新办法、老人老办法”执行，新老退休人员划账水平很不平衡，因此实施起来存在较大风险。
（二）关于长期护理保险方面
按照省、市民生实事考核要求，我市需在今年完成长护险参保人数超过859万的指标。前期医保部门已做了大量准备工作，但据跟踪对接情况，国家和省都拟于年内出台长期护理保险政策，对筹资标准、待遇享受等作出具体要求，与目前省内试点政策存在较大差异，我市政策制定出台可能面临时间衔接以及调整反复等问题。此外，政策性长护险作为第六险，其政策制定及经办管理与养老、医保等险种一样，需要配备专门的机构和人员。目前我市各级医保部门组织架构不完善、人员力量配备不足，2024年起牵头实施长期护理保险，人员力量问题将更为严峻。
（三）关于加强医保基金监管专业化能力建设方面
2019年医保领域机构改革后，市医保局本级未配备专职执法人员，上城、拱墅、西湖、滨江、钱塘五区未设置医保行政部门，只有经办机构且区政府委托区人力社保部门管理，监管力量非常薄弱，一定程度上影响了医保基金的安全平稳运行。目前全市医保行政执法监管人员仅37人，且均为兼职人员。截至2023年底，全市共有定点医疗机构4634家，定点零售药店3778家，参保人员1160余万人。定点医药机构数量是2010年的2.86倍，参保人数是2010年的1.54倍。同时医保基金的监管范围从原来的2项扩展为26项，而工作人员数量只比2010年多了5人。因此，急需补强医保基金监管执法人员力量，进一步增强监管力量，完善监管体系。
四、下一步工作打算
下一步，我们将坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，深入贯彻落实党的二十大精神、习近平总书记考察浙江重要讲话和关于医保工作重要指示批示精神，坚持稳中求进工作总基调，认真落实省委书记易炼红调研省医保局时提出“1个总体要求、3个把握、5个重点”的讲话精神，按照“四个更”的要求（让看病更便宜、让共富更可及、让就医更方便、让基金更安全），着力推进我市医保事业高质量发展，为加快推进共同富裕幸福杭州建设作出更大贡献。
一是健全全面从严治党体系。严格落实“第一议题”制度，深化习近平总书记重要指示批示精神闭环管理机制，坚决做到“总书记有号令、党中央有部署，浙江见行动、杭州真落实”。加强“三支队伍”建设，打造高素质医保干部队伍，为全市医保事业高质量提供人才支撑。围绕“深化改革、强基固本”主题年部署，坚定干好“难而正确的事”，以顶格标准、满格状态、真格举措推进重点工作。深化清廉医保建设，强化“不敢腐”态势、收紧“不能腐”约束、增进“不想腐”自觉，深入开展“项目串换”“定点机构费用审核管理”“涉企第三方机构管理”等五大医保领域清廉建设专项整治，持续巩固反腐败成效，打造新型亲清政商关系。
二是推进多层次医保有序衔接。健全完善共富型医保制度体系，不断夯实基本医疗保险、大病保险、医疗救助“三重制度”保障基础。持续完善我市因病致贫返贫防范长效机制，全面实施困难家庭医疗费用负担封顶制，确保2024年困难群众医疗费用综合保障率达83%以上。积极支持推动商业健康保险发展，督促共保体优化“浙里惠民保·西湖益联保”2025年度产品设计方案，促进投保率和赔付率协调平衡，巩固提升杭州模式影响力。根据全省统一部署稳步推进全市域实施长期护理保险制度，合理设定筹资缴费标准，规范经办服务标准，提升待遇保障水平，让医保制度成果更多更公平地惠及全体人民。
三是推进医保领域供给侧改革。深化医保支付方式改革，持续推进住院DRG点数法改革和长期住院床日付费管理，探索门诊支付方式改革。高质量推进全省医疗服务价格改革试点，规范开展中药饮片医保支付限额动态调整，健全完善中药配方颗粒价格调整机制，促进中医药事业传承创新发展。贯彻落实新版国家医保药品目录和国谈药品“双通道”管理，持续做好国家和省组织的药品、医用耗材集中带量采购落地实施等工作。继续做好口腔种植医疗服务提质降费专项治理，切实减轻人民群众负担。积极发挥医保支付杠杆作用，助力基层医疗机构健康发展。
四是健全基本医保筹资和待遇调整机制。根据全省统一部署，落实医保待遇清单制度，攻坚门诊共济改革，稳慎制定改革实施方案，细化风险应对预案，强化部门协同联动，努力实现改革平稳落地。配合省医保局开展医保省级统筹路径研究，探索基本医保省级统筹政策框架和实施方案，积极推进基本医保省级统筹。协调推进健康杭州、乡村振兴、“七优享”等重点工作，持续深化健康保障惠民专项行动，积极打造医保领域共同富裕和中国式现代化杭州范例标志性成果。
五是加强医保基金监管。深入开展专项整治、双随机检查、飞行检查、第三方巡查、综合巡查等基金监管行动，严厉打击欺诈骗保行为。深化行刑衔接和行纪衔接，探索医保领域柔性监管措施，推进包容审慎监管执法。拓展智慧监管应用场景，优化大数据监管模型，推进反欺诈大数据监管试点监控场景落地应用，做好医保药品智能识别试点，加快药品追溯码建设，全方位构建智慧监管杭州模式。完善定点医药机构协议管理、信用评定和动态管理等制度，健全完善医保内控内审制度，探索构建具有杭州特色的医保经办内控标准化体系。加强社会监督，畅通举报渠道，加大曝光力度，发挥综合治理作用，维护医保基金安全。
六是提升医保公共服务能力。优化“医银合作”“医医合作”“医企合作”“视频办”“掌上办”等服务载体，探索“24小时及周末不打烊”的丰收驿站试点，完善市、县、乡镇（街道）、村（社区）四级服务网络，推动医保公共服务向基层延伸。迭代“医保小智”“医保地图”应用，拓展医保码、医保电子票据应用场景，扩大“互联网+医保”移动支付覆盖范围，实施定点医药机构医保电子外配处方，深化医保在线购药服务，完善“智能寻药”、刷脸就医等创新试点项目，增强医保公共服务均衡性、便利化和可及性。结合“五进五看”活动，深化杭州医保全方位宣传模式，争取纳入全省医保系统创新项目，普及医保政策，讲好医保故事，展现医保成果。
以上报告，请予审议。