（2024年6月25日在杭州市第十四届人民代表大会常务委员会第十八次主任会议上）
杭州市人大社会委员会
杭州市人民代表大会常务委员会：
医疗保障制度是民生保障制度的重要组成部分，是减轻群众就医负担、增进民生福祉、维护社会和谐稳定的重大制度安排，与人民生命健康、医药卫生事业发展、经济社会稳定紧密相关。根据省、市人大常委会统一部署，今年3月至6月，省、市、区（县市）三级人大联动，听取和审议政府关于医疗保障工作情况的报告，对医疗保障工作开展专项监督。
市人大常委会对这次专项监督工作高度重视，主任会议进行专题研究，成立了由党组书记、主任李火林任组长的专项监督组，并就做好监督工作提出了明确要求。今年3月，省人大常委会副主任刘忻、市人大常委会主任李火林带领省、市人大常委会监督组，开展联合监督调研，前往医疗机构、基层医保经办窗口、医药企业、零售药店等单位实地调研，并召开专题座谈会，听取市医保局、市民政局、市财政局等部门，以及部分市人大代表、医疗机构负责人、零售药店负责人、参保群众代表的意见建议。今年3月以来，在市人大常委会副主任卢春强的带领下，专项监督组还先后赴西湖、临平、富阳、临安、桐庐、建德、淳安等地开展广泛深入的调研，委托各区、县（市）人大常委会开展调研，征集相关领域人大代表的意见建议。
这次专项监督主要有以下几个特点：一是学习教育与专项监督相结合。在专项监督工作中，把学习宣传贯彻习近平总书记关于医疗保障工作的重要论述精神作为重大政治任务，坚持以人民为中心，推动各地各部门不断提高健全社会保障体系的政治自觉、思想自觉、行动自觉。二是问题导向与目标导向相统一。聚焦医保领域群众“急难愁盼”问题，赴相关部门开展前期调研，确定16项监督重点，围绕《浙江省医疗保障条例》实施情况，了解法规实施中的堵点难点，研究解决医保领域突出的体制机制障碍，推动医保政策法规落实落地。三是常规调研与特色调研相协同。在常规调研的同时，专项监督组创新调研方式，组织联组审议发言委员、代表赴基层，根据实际情况，采用互动式、体验式、开放式、联动式、数字化等多种调研方式，提高人大监督的针对性和有效性，确保专项监督取得实效。四是监督调研与改进落实相促进。按照专项监督方案要求，认真分析梳理调研中发现的主要问题，与相关部门面对面交流询问，督促和支持有关方面依法履职、改进工作，推动形成工作合力。五是人大代表与基层一线相互动。邀请组织部分省、市、区（县）、乡镇四级代表参加实地调研，深入基层、深入一线，进代表联络站，与医护人员、参保群众、经办人员、药企药店负责人开展互动交流、问题讨论、意见征求，针对反映比较集中的医保领域热点难点问计于民、问需于民、问效于民，推动全过程人民民主走深走实。现将主要情况报告如下：
一、基本情况
近年来，全市医疗保障工作始终坚持以人民为中心的发展思想，不断完善医疗保障制度体系，持续推动“三医联动”协同改革，稳步提升群众医疗保障水平，群众就医获得感不断增强。
（一）医疗保障服务体系日臻完善。一是基本医保实现全覆盖。全市已基本建成以基本医疗保险（职工医保和城乡居民医保）为主体、大病保险为补充、医疗救助为托底的全覆盖、一体化、多层次、可转换的医疗保障体系。截至2023年底，全市医疗保险参保人数1162.93万人（职工医保802.86万人，城乡居民医保360.07万人），基本医保覆盖率保持在99.5%以上。将符合条件的新就业形态劳动者和灵活就业人员纳入我市基本医疗保障范围，让各类新杭州人享受同等医保待遇。二是医疗服务网络日趋完善。截至2023年底，全市定点医疗机构4634家，定点零售药店3778家；省内市域外开通异地结算功能的定点医疗机构6023家，定点零售药店8758家；全国范围内开通异地结算功能的定点医疗机构193768家，定点零售药店352024家。三是长期护理保险开始推进。今年，我市在全市域推行长期护理保险（以下简称“长护险”）制度，力争参保人数达到859万，涵盖全体职工医保、城乡居民医保参保人群，着力打造符合我市发展实际的长护险制度体系。四是商业补充保险成效显著。积极推动普惠型商业补充医疗保险产品“浙里惠民保·西湖益联保”健康发展，近三年来，平均每年为500万杭城市民守护健康，累计惠及26.45万人，赔付总金额达21.6亿元，今年参保人数达546.32万人，7.72万名新市民首次纳入保障范围。
（二）医疗保障基金运行较为平稳。一是基金收支总体平衡。目前，基本医保基金已实现市级统筹。2023年，全市各类医保基金收入665.15亿元（同比增长9.56%），支出516.42亿元（同比增长17.61%）。当年基金结余148.72亿元，基金累计结余1044.84亿元（含个人账户资金结余263.52亿元）。全市职工统筹基金累计可支付月数为32.37个月，基金累计可支付月数显著提升，总体运行情况良好。二是加强困难人员个人缴费补贴。医保、民政、残联等部门建立常态化信息共享机制，全面掌握困难群众信息变更情况，全市困难群众医疗保险参保率达100%，其中城乡居民医保缴费由政府全额承担。2023年，职工医保资助困难人员参保2.29万人，资助金额8098.35万元；城乡居民医保资助困难人员参保10.57万人，资助金额6559.9万元。三是强化医保基金监管力度。2023年，全市累计现场检查机构8435家次，协议处理定点医药机构715家次，其中限期整改或约谈医疗机构法定代表人（含主要负责人、实际控制人）488人次，暂停医保款拨付21家次。办理医保行政处罚案件131起，罚款1674.67万元，追回医保基金9655.53万元。
（三）医疗保障待遇稳步提升。一是稳步推进分级诊疗制度。充分利用医保基金支付比例差值，引导参保人员在基层社区卫生服务机构就医诊疗。通过减免门诊起付标准，鼓励参保人员实行签约服务且在签约的基层社区卫生服务机构首诊。利用DRG支付引导三级医疗机构专注于收治复杂危重患者，促进二级及基层医疗机构提高诊疗水平。二是特殊病医保报销比例逐步提高。率先将高血压、糖尿病、肺结核等16种疾病纳入我市慢性病门诊管理范围，基层门诊慢性病医保报销比例不低于60%。将参保人员经基本医疗保险报销后的慢性病门诊医疗费用列入大病保险基金支付范围。参保人员发生的特殊病种门诊医疗费按住院医疗费结算，且不设住院起付标准。三是困难群众医疗保障网持续织密。夯实基本医疗保险、大病保险、医疗救助三重制度保障基础，其中大病保险合规费用报销比例为：困难群众80%至95%，职工医保参保人员75%至90%，城乡居民医保参保人员70%至80%。医疗救助政策范围内特困人员医疗费用享受100%救助，低保、低边人员救助比例分别为80%和70%。扎实开展“扩中提低”共富行动，建立困难家庭医疗费用负担封顶制度，实现多部门协同化解困难群众高额医疗费用负担，有效降低因病致贫返贫风险。
（四）医疗保障服务能力持续提高。一是逐步扩大医保异地结算范围。落实参保人员异地就医联网结算制度，实现5种门诊慢特病跨省异地就医直接结算，开通国谈药品“双通道”定点零售药店省内异地就医直接结算。全市定点医院异地就医直接结算开通3021家，开通率达98%，跨省住院直接结算率达75.36%。二是现实医疗费用的“一站式”结算。在基本医疗保险待遇结算的基础上，同步推进离休、保健、伤残、劳模、建国老工人、军人优抚、公务员补助、西湖益联保等待遇“一站式”即时结算，让参保群众免垫支、免跑腿、免报销，切实提升人民群众的医疗保障改革获得感和满意度。三是药品、医用耗材集采改革逐步深化。自2018年以来，我市共执行国家和省组织的药品集中带量采购14批次；医用耗材集中带量采购12批。除部分产品因供应保障或其他客观原因未达预期外，其余各批次中选产品总体执行情况较好。2023年，我市医疗机构集中带量采购中选产品按时结算率为90.38%，且较上年同期有明显提升。四是医保数字化水平大幅提升。依托“智慧医保”系统，推动大数据技术向医保监管全面赋能，通过持续强化智能审核、大数据广域图搜索、大数据违规筛选、远程非现场监管、云监控等现代信息技术运用，推动监管方式不断创新，打造医保基金的“安全闸”。
二、困难和问题
我市医疗保障工作虽然取得了比较明显的成效，但是对照人民群众对美好生活的期待，对照国家和省市委的要求，还存在一些困难和问题。
（一）医保基金可持续发展面临压力。主要表现在：一是医保基金增幅呈逐年下降态势。截至2024年4月底，全市户籍人口基本医保参保率保持在99.5%以上，已达到名义上的全民参保，进一步扩面增量的空间被大大压缩。特别是自2022年开始，我市人口净流入呈下降趋势，每年新增参保人数也呈下降趋势，医保基金增长乏力。同时，受人口老龄化加速、人口预期寿命延长等影响，享受医保的人数呈不断上升趋势（这从参保结构就能得到印证，职工医保在职与退休的比例已由2019年的4.76下降至2023年的4.53）。一升一降两方面因素叠加作用的效果就是，我市医保基金增幅正呈逐年下降趋势，且2023年增长幅度已远低于支出增长幅度，医保基金的支付压力将日趋增大。二是城乡居民医保基金出现缺口。2022年起，杭州市全面做实基本医疗保险市级统筹，实现了同城同待遇，区、县（市）参保人员医保待遇提高，报销比例提升。但同时也导致临安、桐庐、淳安、建德等地城乡居民医保基金入不敷出，基金平衡运行压力增大。虽然市财政部门以2021年各地城乡居民医保统筹基金缺口为基数，按新增缺口20%给予定额补助（淳安县按40%定额补助），但部分县（市）资金仍然存在较大缺口。三是门诊共济个人账户改革存在较大风险。2021年4月，国务院办公厅出台《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》，明确了职工医保个人账户计入办法。而《浙江省健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制实施办法（送审稿）》则进一步明确，退休人员个账改革按“新人新办法、老人老办法”执行，这将导致我市在职人员和退休人员个人账户下降幅度较大，因此实施起来风险较大。
（二）医疗保障制度改革有待深化。一是分级诊疗制度分流作用不明显。虽然我市社区家庭医生签约率已达35%以上，但不少基层医疗机构依旧门可罗雀。老百姓无论大小病仍然去大医院就诊居多，大医院人满为患的局面未根本改变。二是就诊信息不能共享。老百姓在不同医院的检查检验结果、医学影像资料、病历诊断报告等共享方面还存在不少障碍，对此也一定程度上带来了过度检查问题。三是DRG付费存在技术缺陷。DRG支付分组方案还不够科学，不能较好兼顾到不同学科和不同层级医院的服务特点，重症、血液、联合手术等病组的复杂病例付费标准与医疗成本脱节，儿科、妇产科、肿瘤科等专科个性化研究不够，动态调整不及时。医疗机构落实 DRG 支付改革存在偏差，有的医疗机构将医保支付的“均值”理解为“限额”，以“医保额度到了”为由分解住院、分解费用，有的医疗机构以 DRG 支付控费为由，不能满足病人合理的就医需求。四是药品耗材集采机制仍需完善。药品耗材集采后，往往企业以最低价中标，部分药品药械疗效不理想，企业生产、物流配送积极性降低。集采不能实时客观反映医疗市场需求，存在滞后性，医生和患者的选择权受到一定限制。五是商业健康保险发展存在问题。各界普遍反映，我市惠民型商业补充医疗保险“西湖益联保”受益面偏窄，后续参保扩面难，为完成参保指标数，地方采取行政考核手段推进，基层压力较大。
（三）基层公立医疗机构运营困难。主要表现在：一是各项运营成本支出快速增长。比如，医护和工勤人员工资福利开支增加、水电气暖网等基础设施费用增高、群众常用中草药成本大幅提涨等，导致基层公立医疗机构运营成本不断攀升。二是药品价格形成机制调整导致收益锐减。国家取消药品加成，并实行药品集采，使众多常用药品价格大幅度降低，但药品的销售数量并未因此相应增长。药品定价机制的调整，虽然给普通群众带来了实惠，但客观上也导致基层公立医疗机构药品收入减少，收益锐减，对基层公立医疗机构财务状况造成了较大压力。三是医疗服务性收入偏低。基层公立医疗机构是主要面向辐射区域的群众提供基本公共卫生服务和基本医疗服务的机构，满足的是患者的基本医护需要，因此盈利能力较强的科室设置、人员配比较少，设备不够先进，医疗服务偏少，导致医疗服务性收入增长不足。四是服务价格偏低。目前我市基层卫生服务中心医疗项目收费依据仍是2010年发布的《浙江省医疗机构服务价格手册》，乡镇卫生院、社区卫生服务中心一般诊疗费是10元，村卫生室、社区卫生服务站为5元，这一收费标准已经远远低于实际医疗成本，导致医务人员劳务价值无法得到体现，基层医疗机构自我补偿能力严重不足，不利于基层公立医疗机构长远可持续发展。
（四）医疗保障监督管理存在短板。一是医保数字平台建设有待加强。全省统一的医保信息系统在我市已全面上线启用，但系统运行与经办业务需求存在一定差距，最突出的问题是数据回流受阻，给医保基金监管和经办带来诸多不便。医保部门的医保系统与卫健部门的诊疗系统采用两套不同的系统编码，不能实现数据信息共享互通。二是医保基金监管专业化水平有待提升。目前全市医保行政执法监管人员仅有37人且均为兼职，而上城、拱墅、西湖、滨江、钱塘等主城区的医保行政执法工作只能由区政府委托区人力社保部门管理。今年我市需完成长护险参保859万人，涉及量大、面广、专业性强，也亟需建立专业工作队伍保障推进。三是医保法规政策宣传培训不够。当前国家、省市医保法律法规和政策不断丰富完善，但医保经办机构及定点医药机构的政策解读及培训没有同步跟上，有的经办人员对新政策掌握不熟悉、不全面、没吃透。老年人、残疾人和来杭务工人员普遍对医保政策的知晓度较低。
三、意见建议
医疗保障工作是重大民生工程，事关每个人的切身利益。市政府及有关部门要不断推进医保制度改革，提升医保治理现代化水平，推进我市医疗保障事业高质量发展。
（一）切实保障医保基金安全稳定运行。坚持应保尽保、保障基本、公平适度，进一步完善基本医疗保险基金统筹制度，确保我市医疗保障基金安全，构建公平、规范、高效、可持续的医疗保障体系。
一是建立科学的医保基金筹资分担和调整机制。建立与各方承受能力相匹配、与基本健康需求相协调的医保资金筹资机制，统一参保范围、统一筹资标准，完善基本医疗保险基准费率制度，规范缴费基数政策， 合理确定费率，实行动态调整，有效均衡个人、用人单位、政府三方筹资缴费责任。
二是建立管用高效的医保支付机制。坚持权责清晰原则，合理定位市与县（市、区） 政府的管理职责，明确市县政府责任分工，建立与绩效相挂钩的激励约束机制；严格执行国家医疗保障待遇清单制度要求，规范政府决策权限，严格执行基本制度、基本政策、基本支付项目和标准，未经批准不得出台超出清单授权范围的政策，确保医疗保障制度的公平适度，纠正过度保障和保障不足问题，逐步缩小不同区域、不同群体间存在的差异。
三是加强基金预算管理和风险预警。进一步完善医保基金总额预算办法，科学编制医疗保障基金收支预算，加强预算执行监督，全面实施预算绩效管理，同时加强基金中长期精算，构建收支平衡机制，健全基金运行风险评估、预警机制。
四是强化医保基金安全监管。进一步健全基金监管体制机制，加强医疗保障公共服务机构内控机构建设，落实协议管理、费用监控、稽查审核责任；建立信息强制披露制度，依法依规向社会公开医药费用、费用结构等信息；实施基金运行全过程绩效管理，建立医保基金绩效指标和标准体系，全面开展医保基金运行分析和评估，将评估结果作为筹资、待遇和支付方式等政策调整的重要依据；加强部门联合执法，综合运用协议、行政、司法等手段， 严肃追究欺诈骗保单位和个人责任，坚决打击欺诈骗保行为。
（二）持续深化医疗保障制度改革。坚持治理创新、系统集成、提质增效，进一步增强医保、医疗、医药联动改革的整体性、系统性、协同性，发挥市场决定性作用，更好发挥政府作用，提高医保治理社会化、法治化、标准化、智能化水平。
一是完善基层医疗服务价格调整机制。配合国家做好医疗服务价格改革试点工作，建立符合价值规律的计价单元体系，统筹兼顾基层医疗事业发展需要和各方承受能力，合理确定基层医疗服务价格，建立健全体现技术劳务价值的基层医疗服务价格形成机制，调动基层医务人员积极性。
二是积极推进医保支付方式改革。适应医疗服务模式发展创新，进一步完善医保基金支付方式和结算管理机制，大力推行以按病种付费为主的多元复合式医保支付方式，推广按疾病诊断相关分组付费， 医疗康复、慢性精神疾病等长期住院按床日付费，门诊特殊慢性病按人头付费，医疗服务与药品分开支付；充分考虑不同层级医院、不同学科的特点，充分考虑患者的就医需求和医院的救治能力，科学设置病种分组方案，改善患者的就医体验。
三是扎实推进药品和医用耗材集采提质扩面。以医保支付为基础，建立招标、采购、交易、结算、监督一体化的招标采购平台，形成竞争充分、价格合理、规范有序的供应保障体系；建立以市场为主导的药品、医用耗材价格形成机制，完善医疗服务项目准入制度， 加快审核新增医疗服务价格项目，建立价格科学确定、动态调整机制，持续优化医疗服务价格结构；建立药品价格和招采信用评价制度，完善价格函询、约谈制度。
四是推动商业健康保险可持续发展。制定完善规范商业医疗保险的指导性政策，引导商保公司面向不同需求群体，提供针对性的商业健康保险产品，扩大支付范围、降低支付门槛、拓展参保人员惠及面，让更多老百姓有获得感；加快长护险制度顶层设计，统一制度框架，统一政策标准，健全多渠道稳健的筹资机制和动态调整的待遇保障机制，做好与基本医保、养老保险、医疗救助、残疾人补贴等其他政策的衔接，加强养老护理、医疗照护等专业人员队伍建设，保障长期护理保险制度落地落实。
（三）全面提升医疗保障服务效能。坚持服务创新、数字赋能、精细管理，进一步优化医保公共管理服务，为人民群众提供更统一、更方便、更快捷、更高效的服务。
一是优化医疗保障公共服务。全面推进医保公共服务事项“掌上办”“网上办”，实施一窗式无差别通办，开展医保经办事项全时段线上自助服务；完善“互联网+医保”线上结算管理新服务模式，建立医院外配处方流转平台，推进远程诊疗、线上复诊、网上配药等服务；完善异地就医直接结算制度和服务，扩大医保业务跨省通办覆盖范围和直接结算范围，优化跨省异地就医备案手续及医保关系跨地区转移接续，探索建立跨区域医保管理协作机制。
二是促进医疗保障数据共享应用。积极开展医保电子凭证、人脸识别、区块链等技术应用，推广电子票据、电子 病历，推动医疗机构检验结果互认共享；完善医保信息共享机制，加强医保大数据分析和开发利用，推进医疗服务评价、医保政策评估，依法拓展医保数据在社会治理和风险防控等领域的应用，推进数据有序共享；建立医保信息化专业队伍，强化网络安全保障，规范数据管理和应用权限，依法保护参保人员基本信息和数据安全。
三是发挥医保支付杠杆对分级诊疗的促进作用。优化不同级别医疗机构的医保差异化支付政策，合理拉开统筹区内外和不同等级医疗机构间报销水平差距，适当提高城乡居民医保参保人员在基层医疗卫生机构的报销比例，鼓励并规范常见病、多发病患者首先到基层医疗卫生机构就诊，逐步缩小城乡居民医保和职工医保的待遇差距；完善县域医共体结余留用、合理超支分担的制度，充分发挥医疗保险基金对县域内外诊疗和医疗费用结构的调节作用，引导分级诊疗和参保人员合理有序就医，防止因基本医疗保险市级统筹冲击分级诊疗制度和县域医共体建设。
四是加强经办机构能力建设。完善医保基金监管制度体系，构建完善的医疗保障制度体系，促进制度法定化、决策科学化、管理规范化，引导医保管理从政策调节向依法治理转变；建立全市统一的医疗保障经办管理标准化体系，完善业务经办、医保事项、稽核体系标准，推进服务下沉，实现市县乡村全覆盖；加强经办服务队伍和能力建设，完善岗位责任、业务流程、操作规范和工作标准，建立与管理服务绩效挂钩的激励约束机制。
（四）加大医保政策法规贯彻落实力度。坚持部门协同、宣传引导、营造氛围，进一步加强医保政策法规的宣传，扩大医保政策法规知晓度，为医保政策法规的有效实施营造良好氛围。
一是强化协同配合。加强“三医联动”“六医统筹” ，建立部门协同机制，医疗保障主管部门负责统筹推进医疗保障制度改革，会同有关部门研究解决改革中跨部门、跨区域、跨行业的重大问题，指导各地做好医疗保障改革发展工作。其他相关部门要依法履职，明确任务，完善政策措施，协同推进改革。
二是提高宣传的针对性。针对不同受众群体，运用群众喜闻乐见的形式和通俗易懂的语言，借助各类线上线下媒体渠道，积极开展医疗保障政策解读和服务宣传，及时发布医保法律法规、政策文件等规定，合理引导预期，凝聚社会共识，增进公众对医保工作的理解和认同；加强对基本医保药品目录和诊疗项目目录、缴费标准、补助比例、报销额度、医保纾困、医疗保险等的宣传，回应社会关切，保障公众医保政策的知情权，增强全社会参与医疗保障意识。
三是强化典型案例警示作用。加强医保部门与公安、“两院”的联动，定期曝光涉及伪造住院、伪造病历、伪造票据、虚开诊疗项目、虚开用药医嘱、虚假入库、冒名使用医保卡等医保领域违法犯罪行为典型案例，强化以案释法，督促引导医疗机构、定点医药机构及广大参保群众严格遵守法律法规及政策规定。
（五）适时启动《浙江省医疗保障条例》修改工作。《浙江省医疗保障条例》部分条款容易产生歧义，如第21条关于“用人单位职工依法办理退休手续或者灵活就业人员达到法定退休年龄时，其职工基本医疗保险费的缴费年限累计达到二十年的，退休或者达到法定退休年龄后不再缴费”的规定，容易产生歧义，使人误认为“缴费年限累计达到二十年”是享受基本医保待遇的充分条件。建议修改相关表述，进一步明确享受基本医保待遇的前提条件。特别是在实现医保待遇省级统筹以前，必须增设相关人员享受地缴费年限这一前置条件，以确保享受地医保基金的安全。
以上报告，请予审议。