（2019年6月21日在杭州市第十三届人民代表大会常务委员会第二十次会议上）

杭州市人民政府

主任、副主任、秘书长、各位委员：

2013年以来，我市深入贯彻省委、省政府的工作部署，将医联体建设作为深化医改的重要任务和抓手，强化政策保障，健全工作机制，积极推动优质医疗资源下沉，持续优化医疗资源结构布局，提升基层医疗服务能力，促进分级诊疗制度建设。现将有关情况报告如下：

一、主要做法

（一）强化市域统筹，优化政策保障。市政府先后出台《杭州市推进优质医疗资源“双下沉、两提升”实施意见》《杭州市推进分级诊疗工作实施方案》《杭州市更高水平医疗联合体建设三年行动计划（2018-2020年）》等多项政策，加强医联体建设的顶层设计和统筹规划。实行部门联动和市、区联动，在政策创新和健全长效工作机制上下功夫，有效夯实城乡统筹、整体联动的改革机制。组织市卫生健康委等部门先后出台推进分级诊疗和双向转诊、检验检查结果互认、城区和县域优质医疗资源共享、公立医院编制备案管理、医保政策倾斜等相关配套政策。市级财政对全面托管、重点托管和对口帮扶周边社区卫生服务中心的市级医院予以专项补助，按每家医院每年100万、50万和10万的额度予以补助。县政府根据实际情况增加对县级医院的投入。

（二）坚持分类推进，下沉到底到边。以落实医疗机构定位、提升基层医疗服务能力、理顺双向转诊流程为重点，因地制宜建立4种形式的医联体：第一类是以资源共享和分级诊疗为重点的城区医联体。在主城区以5家三级综合医院为牵头单位，分别与主城区的51个社区卫生服务中心签约，组建5个资源共享型医联体。同时为方便群众就医，所有市级医院与51家社区卫生服务中心建立双向转诊合作医联体，参与双向转诊、技术指导、健康信息等医疗业务。市二医院、市三医院在此基础上探索建立城市紧密型医联体。第二类是以托管办医为重点的城乡医联体。2014年以来以“双下沉、两提升”工作为抓手，组织9家市属三级医院托管全市24家县级医院，建立全面托管、重点托管和专科托管三种协作模式的医联体，已累计下派常驻人员630余人，下派短期管理人员、医生、护士和医技人员1.5万余人次。第三类是跨区域的专科联盟。9家市级医院发挥特色专科优势，分别牵头建立省皮肤病专科联盟、省中西医结合肛肠病专科联盟、省中医妇科专科联盟、省中西医结合肾脏病专科联盟、浙大医学院精神卫生中心专科联盟和省结核病专科联盟等6个省级专科联盟以及6个市级专科联盟，形成跨区域补位发展模式，提升了专科专病救治能力。第四类是三级联动的县域医疗共同体。根据省政府统一部署，在2018年淳安县作为省级试点先行探索基础上，今年桐庐、建德2个县（市）和农村人口占比较高的萧山、余杭、富阳、临安4个区全面启动县域医共体建设，建立以县级医院为龙头、若干家乡镇卫生院（社区卫生服务中心）为成员单位的紧密型医疗集团，每个区县各建立3-5个医共体，全市共挂牌建立25个医共体，实现县域医共体建设全覆盖。当前各地政府正以医共体建设为载体，全力推进县域医疗卫生服务体系、管理体制、运行机制和服务能力的创新转型升级。

（三）推动资源共享，提升基层能力。一是全面推行基于信息技术的优质资源共享。在城区依托市属三级综合医院与社区卫生服务中心建立影像、心电、消毒、慢病联合诊疗等“四大中心”，在区、县（市）由县级医院与基层医疗卫生机构建立临床检验、影像、病理、心电、消毒供应等“五大中心”，实现优质医疗资源共建共享。同时，依托杭州市第一人民医院集团，建立辐射县级医院的杭州市域医学影像、病理、产前筛查诊断中心和危重孕产妇抢救远程会诊中心，联结市、县和乡镇（街道）三级诊疗服务体系。二是强化县级医院服务能力提升。强化县医院基础设施建设，结合等级医院评审、DRGs绩效评价管理、电子病历建设等工作进一步提升服务质量和内涵，按照县级强院标准落实各项改革措施，推动县域医疗卫生服务能力持续提升。三是促进优质医疗资源有效整合。根据基层实际需求，通过开设“名中医工作室”、“慢病联合门诊”以及远程会诊、远程教学等形式，推动城市优质专家资源、科研资源、信息资源和管理资源向基层延伸，逐步实现制度、流程、质控等方面的同质化管理。四是实施中心镇卫生院医疗服务能力提升项目和社区卫生服务提升工程。卫生健康部门开展优质妇幼基层行活动，重点支持中心镇卫生院和社区卫生服务中心加强人才队伍培养、住院服务能力拓展、特色科室（专科）建设、信息化建设等能力提升项目，提高基层医疗卫生服务能力和管理水平。

（四）完善支撑体系，强化分级诊疗。一是完善区域卫生信息平台。积极完善市、县两级平台建设，市域卫生信息平台通过国家区域卫生信息互联互通标准化成熟度四级甲等测评工作，各县（市）建立县级卫生信息平台，基本完成区域HIS、区域检验、区域PACS等集约化应用建设。通过两级平台互联，实现诊疗数据的动态采集和健康档案的共享调阅，为分级诊疗体系建设打下基础。二是搭建分级诊疗信息平台。建成签约转诊一体化信息平台，与各级医疗机构HIS系统及省预约转诊平台和市医保系统打通。主城区已接入34家省、市、区级医院以及所有社区卫生服务中心，四区三县（市）也均完成县域签约转诊平台建设，并统一接入杭州市平台，建成省市级医院、县（市）级医院和基层医疗机构三级转诊体系。三是健全分级转诊机制。各辖区制定《区域首诊疾病种类目录》，鼓励并逐步规范常见病、多发病患者首先到基层就诊。规范转诊流程，各级医疗机构落实专人负责双向转诊，实行转出医疗机构负责制。加强转诊服务，上级医院为向上转诊患者提供优先接诊、优先检查、优先住院等服务，为向下转诊患者提供后续治疗方案。

二、主要成效

（一）基层医疗服务能力进一步提升。通过实施医联体，市、县级医院与周边社区卫生服务中心密切了协作关系，加上医联体内部联合会诊中心的技术支撑作用，以往许多需要在省、市医院诊治的疑难病例在基层得到了确诊和治疗。2013年以来，市、县两级医院已累计为基层医疗卫生机构开展疑难影像会诊14.6万例，疑难心电会诊5.8万例，集中标本检验104.6万件，集中消毒清洗13万件。同时，依托医联体内资源下沉专家团队提供“输血型”的支援及“造血型”的帮扶，县级医疗机构医疗服务能力和技术水平快速提高。医联体工作开展5年多来，全市县域门急诊人次累计增长27%，住院人次增长46%，三四类手术例数增长50%以上。在2017-2019周期中，县级医院获得市级重点学科数量较上一周期增加20个，论文科研项目数量和质量逐年提升；2018年至今，市级医院已累计帮扶县级医院开展新技术新项目130余项，县域医疗服务能力进一步提升。

（二）分级诊疗的成效进一步体现。通过强化家庭医生签约服务，完善双向转诊网络平台，很好地实现了双向传递诊疗信息的无缝衔接，使得签约居民得到了实惠，在基层就诊的居民明显增加，而通过医联体建设进一步提升了县级医院医疗服务能力和“粘性”，让更多的农村患者愿意留在当地就诊。据统计，今年1-4月份，全市医疗机构通过双向转诊平台实现门诊预约转诊40709例，累计转诊人次已超过26万例。从全市签约居民的诊疗情况看，2018年签约居民在基层医疗卫生机构的就诊率达到了65.5%，转诊到省市医疗机构就诊的比例控制在10%以下。淳安县作为全省首批开展县域医共体试点的地区，改革一年来，全县医共体总门诊人次和总出院人次同比分别增长11.1%和9.03%；县域就诊率和基层就诊率分别提高到87.27%和64.5%，让老百姓不出远门就能就近“看得上病，看得好病”。

（三）改革影响力进一步增强。我市的医联体建设、签约服务、分级诊疗体系建设等医改举措和成效得到了各级领导和上级部门的肯定。2018年5月20日，孙春兰副总理视察我市医改工作，给予高度评价，她说：“杭州的医改是全方位的，体现了以人民为中心，许多工作走在了前面！”在省委、省政府召开的全省县域医共体建设现场推进会上，省委书记车俊在讲话中肯定了杭州市中医院医联体的具体做法。在省卫生健康委和省财政厅2018年组织开展的全省“双下沉、两提升”第三方考核中，我市参与的16个市级医联体（市级医院与县级医院）及3个省级医联体（省级医院与县级医院）考核全部合格，其中3家市级医院和7家县级医院取得考核优秀的成绩。

三、存在问题

目前医联体建设尚属探索中的新事物，杭州在探索过程中也存在国内、省内医联体建设中遇到的普遍性问题，主要有以下几个方面：

（一）医联体内部和外部管理机制仍不健全。现阶段，许多医联体都是基于政府行政命令组建的“捆绑式”组合，以人才和技术帮扶为主，医联体内部管理比较松散，各自独立经营，缺乏共同利益激励和有效的评价机制，无法形成有效的服务、责任、利益、管理共同体。

（二）医联体配套改革政策仍有待完善。医联体内医疗机构依然实行传统按项目付费，将业务与收入挂钩，缺乏合理的激励与补偿机制，在控制费用和引导基层首诊、双向转诊的杠杆作用仍不明显。基层人才缺乏和薪酬激励约束不到位。基层医疗机构承担着主要的医疗服务量，但目前基层医疗机构人才资源严重缺乏且分布不合理，限制了基层医疗服务能力提升，制约了医联体的整体发展。同时，多数医联体内部缺乏统一的考核标准和薪酬体系，对于医联体内医务人员的激励与约束不到位，限制了人才流动和医联体发展，直接影响优质医疗人才下沉到基层的积极性。

（三）县域医共体建设仍然任重道远。县域医共体建设是重大的体制机制改革，是县域医疗卫生服务体系、管理体制、运行机制和服务能力的创新转型升级，涉及的利益格局调整力度前所未有。当前从政府、部门、公立医院和基层医疗卫生机构的管理人员到专业人员，无论是思想观念、管理能力和服务理念都与改革设计的目标存在差距，也直接影响改革的力度和成效。

四、下一步工作举措

针对当前医联体推进过程中存在的问题，市政府将抓紧研究对策，完善政策举措，努力打造整合型医疗服务体系，使广大人民群众更多受惠、持续得益。

（一）加快推进高水平医联体建设。进一步强化医联体内医疗机构的合作内涵，细化合作内容，突出合作重点，明确责权利，有效提升合作协议的可执行性和刚性。完善医联体内绩效考核和奖惩机制，梳理建立科学评价指标，进一步淡化过程性考核指标，强化结果性指标的运用，建立起对医联体建设成效科学的评估体系。同时要强化考核和结果运用，积极建立长效、稳定的医联体运行机制，切实促进医联体工作规范化、要求明确化、措施制度化、运行标准化。参照城乡医联体的做法，探索建设城区紧密型医联体，构建责任、利益、服务、管理共同体。

（二）加强部门协作，联动推动改革。强化医保政策的引导和杠杆作用，加大医保差别化支付的力度，为基层首诊进一步提供医保政策支撑和导向。推行DRGs医保支付和完善按病种付费实施方案，积极探索和推行“总额预付、结余留用、超支分担”的医保支付方式改革。进一步理顺医疗服务比价关系，出台并实施新一轮医疗服务价格调整方案，加快推动基层医疗机构补偿机制改革，增强基层医疗机构活力。

（三）全面深化县域医共体建设。进一步统一各级政府、职能部门和卫生健康系统的思想、凝聚共识，进一步形成改革合力。着眼资源整合和体制重构，统一机构设置、人员使用、资源调配、财务管理、医保支付和信息共享，确保形成服务共同体、责任共同体、管理共同体、利益共同体。着力完善医共体管理体制和运行机制，建立权责清晰、管理科学、治理完善、运行高效、监督有力的现代医院管理制度。要全面强化县医院能力建设。充分发挥医共体牵头单位技术辐射作用，加强基层医疗卫生机构能力建设，提升综合服务能力和水平。

以上报告，请予审议。